每經(jīng)記者｜周程程    每經(jīng)編輯｜陳旭    

4月22日，國務院辦公廳發(fā)布《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（以下簡稱“意見”）。

意見提出，增強門診共濟保障功能。逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。

與此同時，個人賬戶也迎來改革。意見提出，改進個人賬戶計入辦法。科學合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

此外，個人賬戶使用范圍也得到拓寬，可以家庭共濟，意見對共濟的范圍也進行了明確。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫在22日舉行的國務院政策例行吹風會上表示，通過將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金的報銷，來增強醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫(yī)療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。

可為退休人員減輕門診費負擔近千億元

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出，職工醫(yī)保的個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉軌過程中發(fā)揮了積極作用。

陳金甫表示，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現(xiàn)象。

對此，建立門診共濟保障制度尤為重要。意見提出，建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷。

同時，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰Γ鸩綌U大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理。

這對老年群體就醫(yī)來說尤其是重大利好。

國家醫(yī)保局待遇保障司負責人樊衛(wèi)東表示，老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率比較高，這部分人群的疾病風險要比年輕人高很多。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是一個非常大的利好。在改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

值得注意的是，意見提出，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫(yī)?；鸪惺苣芰υ鰪娭鸩教岣弑Ｕ纤剑鲋Ц犊蛇m當向退休人員傾斜。

“當改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，我們初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。”樊衛(wèi)東說。

個人賬戶允許家庭成員共濟

意見提出，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

陳金甫指出，這可以極大的提高基金的使用效率。從整個測算情況來看，這項改革之前，比如說2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關統(tǒng)計，個人賬戶累計結余1萬億元。換句話說，這1萬億是別人不能使用的，部分地區(qū)積累比較高，而有的地區(qū)積累不足。

通過這次改革以后，當期會有2000億元的基金用于加強門診保障，這筆錢就可以當期變?yōu)閷崒嵲谠诘幕鹜度?，這筆基金可以真正用于患病者身上，特別是老年人身上，真正用于對醫(yī)療服務的支付，從而支持基層醫(yī)療服務機構的發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用。

陳金甫表示，這既是基金使用效率上的激活和提升，也是基金的“騰籠換鳥”。如果建立門診統(tǒng)籌時需要再去增加基金，一方面?zhèn)€人要多繳費，另一方面企業(yè)單位要多繳費，對整個經(jīng)濟的負擔還是比較重。通過制度“騰籠換鳥”以后，不新增繳費，在現(xiàn)有的條件下實施了制度轉軌，提升了制度效能，應該說是一個比較好的改革舉措。

另一方面，個人賬戶允許家庭成員共濟備受大眾關注。意見指出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。

同時，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

陳金甫表示，個人賬戶的存量基金使用范圍放寬了、激活了，但是有定向項目、定向人群，等于說是擴大了小共濟的范圍，激活了基金的使用，體現(xiàn)了制度本身的人文關懷。

不過，個人賬戶也不完全是個人隨意使用或者是無限擴大范圍。意見明確，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

封面圖片來源：新華社